血液分析仪的普遍使用,大大提高了临床血液检验的质量和效率。然而,这类高新仪器在鉴别血细胞形态和结构等方面还不够完善,目前仅可作为全血细胞分析的一种过筛手段。在遇见疑问时,还必须在显微镜下复查血片,经过确认、修正或补充后才能发出报告。否则,容易造成漏诊、误诊。关于复查的标准,现有的医学检验教科书和操作规程都没有明确论述。为此,我们根据实践和体会,并结合国内外有关文献,对其标准、内容、方法等作初步探讨。
 1  复查的标准

　在什么情况下要进行复查,迄今为止没有统一的标准,有人提出只要血液分析仪给出警示信号(FLAG),都应进行复查,这种作法对其范围的掌握未免过宽。例如,一个外伤急性失血的患者,仪器给出了红细胞和血红蛋白偏低的信号,就不一定要为此复查血片。又例如在治疗过程中经常作血液学检验的患者,往往也不必每次都要复查。Dotson在论述血片复查标准(film review criteria)时建议,每个实验室应自行规定复查的参数、直方图或散点图;出现仪器运行提示信号(instrument fuction figs)或解释性提示信号(interpretive flag messages)等,都是复查的条件之一,但要结合仪器状态和患者情况等作全盘考虑［1］。   

2  复查的内容

     不少人以为复查就是作白细胞分类,其实不然。复查应包括观察红细胞、白细胞和血小板的形态;估计血小板或白细胞数(印证与仪器给出的数据是否相符);观察有无血小板聚集或红细胞聚集以及有无特殊形态的异常细胞和寄生虫等。

3  对复查人员的要求
   　从事血片复查的人员,必须是经过专业训练,具有血液细胞形态学基础与临床知识,并且对血液分析仪十分熟悉,尤其是熟悉各种直方图、散点图的正常和异常图形,并能对异常图形的意义进行解释和评估的人员。
 

　复查者首先要仔细阅读分析仪给出的各种参数、直方图、散点图和提示信号。对可能存在的血液学异常或技术性影响因素等有一个初步的印象。同时结合患者的临床情况(包括初步诊断等),确定复查的侧重点。

  将血液充分混匀,尽早推成血片并染色。EDTA抗凝血涂片不同于皮肤穿刺血直接涂片,在细胞形态方面有一些不同之处;另外,抗凝血多半在体外已储存一段时间,对细胞形态也会产生影响。

 4  复查的方法

  先用低倍镜或高倍镜观察，了解血片和细胞分布情况,有无血小板或红细胞聚集(成串、成堆),尾部有无大型、成堆异常细胞等;继续用油镜在涂片厚薄适中处浏览血片,仔细观察红细胞、白细胞及血小板的形态,并估计其数量。如果观察结果与仪器报告相符,不需进行任何补充试验,即可按仪器测定的结果发出报告。

 如为贫血或其他血液病患者,其红细胞数量及相关的指标(如MCV、MCH、MCHC)、红细胞体积分布宽度(RDW)、直方图或散点图出现异常,则着重观察红细胞的大小、形态、内涵物、着色性、大小一致性,以及有无有核红细胞等。如有异常,应加以描述并报告。由于血液在体外储存过久或涂片时的其他技术原因,有时血片的局部区域可能出现一些假的靶形红细胞、口形红细胞和假的球形红细胞等,缺乏经验的检验者往往会将其当作真正的异形红细胞。最简单的鉴别方法是浏览涂片的其他区域,如果是真的异形红细胞,全片(而不是个别区域)都可见到同样的异常。

 如果血小板的数目及直方图,血小板的平均体积(MPV)异常,血小板的分布宽度(PDW)增加,则浏览血片首先估计血小板数。Willians等认为,正常情况下,在血片厚薄适中区(每个红细胞彼此相互接触但又不重叠),每个油镜视野,约有血小板8～15个;或每10～30个红细胞见到一个血小板。当然,这只是一个大致的估计［2］。根据我们的经验,只要平时留心观察,并积累一定经验之后,通过浏览血片,大致估计血小板数并不难，与此同时,注意观察血小板的形态。

如果白细胞计数或直方图异常，首先浏览血片，估计白细胞数量并观察有无幼稚或异常白细胞。如发现与仪器报告不符或有其他异常则进行显微镜下白细胞分类计数。关于白细胞分类，一般血液检验人员似乎都很熟悉。但要作到准确分类，目前还存在不少困难，个别细胞的分类标准，至今尚未完全统一
 

在外周血常规白细胞分类中，将粒细胞分为中性、嗜酸性和嗜碱性三类即可。有时为了协助感染和血液病的诊断，临床医生要求将中性粒细胞进一步细分为分叶核、杆状核细胞、晚幼粒细胞、中幼粒细胞等。区分杆状核与分叶核细胞的界限一直是困扰医学检验界的老大难问题。历史上由于对杆状核所下的定义不同，导致各家报告的杆状核的百分比相差悬殊，其参考值自0～5%到12%～18%。为此，美国临床病理学会（CAP）推荐如下定义：“成熟的粒系白细胞，具有弯曲、带状的核形，核叶间没有线样细丝（threadlike filament）形成，称为杆状核；如果连接核叶之间的桥（bridge）内有染色质，这种桥就不算细丝，也是杆状核”；“如果细胞核扭曲（twist）、缠绕，造成一部分核压在另一部分核之上，以至整个核的外形看不清，应判为分叶核。”该建议已被美国临床检验室标准化委员会所采纳。按照这一标准，杆状核细胞的参考值应为5%～10%［3］。不过尽管有了这个标准，由于检验人员个人的判断和解释不同，在实际工作中仍存在矛盾和不一致的现象。每个实验室应按统一标准，开展质量控制。

众所周知，外周血中的淋巴细胞，是一类高度异质性的细胞。在病毒、毒素等抗原的刺激下，其中有一部分会发生增殖并向浆细胞或幼稚细胞（母细胞）转化，从而导致多样的形态变化。如细胞体积增大；胞质变多，蓝染加深，有的含有空泡；核呈不规则形态，染色质变得疏松，偶尔隐隐约约可见核分裂。但如果缺乏丰富的临床经验可能误认为是白细胞的幼稚细胞。

 外周血片复查操作简单，但技术性很强，并且以检验者的主观判断为主。一个优秀的检验工作者应根据患者的临床表现，血常规直方图认真进行血片复查，并进行综合分析，可使多种常见的贫血、白血病、感染等疾病得到及时、初步，甚至明确的诊断。

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