普朗医疗器械公司1月20讯 在我国经济发展的地区，缺血性心脑血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率逐年升高。专家通过全自动生化分析仪研究表明，血脂异常中升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素。希望有关的医护人员加强血脂与临床检验的联系，不断提高我国血脂异常防治水平。

1．血脂项目的合理选择与血脂异常的检出
 
      临床上血脂检测项目较多，基本项目为TC、TG、HDL-C和LDL-C。对于任何需要进行心血管危险评估和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项检测。其他血脂项目如apoAI、apoB、脂蛋白(a)[Lp(a)]等虽在《指南》中划归研究项目，不在临床基本检测项目之列，但这3项指标的临床应用价值已受到越来越多的临床医生及检验专家的肯定与重视，鼓励有条件的实验室根据需要开展。

      为了及时发现血脂异常，建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。血脂检查的重点对象包括：①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化(AS)者；②高血压、糖尿病、肥胖与吸烟者；③有冠心病或AS家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他AS性疾病者；④有皮肤黄色瘤者；⑤有家族性高脂血症者。也建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查。

2．我国人群的血脂合适水平

      与1997年《血脂异常防治建议》(以下简称《建议》)的标准相比，《指南》基于我国人群的流行病学调查结果和大规模临床试验，对TC、HDL-C分层切点进行了调整，同时找出与TC分层切点10年发病率相对应的LDL-C水平作为LDL-C分层切点。《指南》对TC、TG、LDL-C水平分为合适范围、边缘升高、升高。见表1。

3．调脂治疗目标值

      《指南》与美国胆固醇教育计划(NCEP)ATPⅢ及其2004年修订报告共同之处在于，确定以降低LDL-C作为调脂首要目标，血清TG升高者将非HDL-C水平作为调脂次要目标；要求对患者进行危险评估后确定调脂方案和目标；强调治疗性生活方式改变(TLC)的重要性，强调综合调脂治疗。首先，应分析患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素，即除LDL-C以外的危险因素，如高血压[血压≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或接受降压药物治疗]、吸烟、低HDL-C[<1.04mmol/L(40mg/dl)]、肥胖、早发缺血性心血管病家族史、年龄(男性≥45岁、女性≥55岁)等，以确定罹患冠心病的危险程度(或等级)。然后，根据危险等级决定LDL-C、TC需要达到的目标值。还可由此决定开始TLC、药物调脂治疗的起始TC水平和LDL-C水平，以及决定需要达到的TC和LDL-C水平(表2)。

      血清TG的理想水平是<1.70mmol/L(150mg/dl)，HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)。对于特殊的血脂异常类型，如轻中度TG水平升高[2.26～5.64mmol/L(200～499mg/dl)]，LDL-C水平达标仍为主要目标，非HDL-C水平达标为次要目标，即非HDL-C=TC/HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dl)；而重度高TG血症[≥5.65mmol/(500mg/dl)]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。

4．调脂治疗的实验室安全监测

      按照《指南》要求，通常应该遵循以下原则对血脂异常患者进行定期检查和调整治疗：饮食控制与非调脂药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查，如持续达到要求，每年复查一次。药物治疗开始后4～8周复查血脂及ALT、AST和肌酸激酶(CK)，如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查一次。如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查。达到目标值后延长为每6～12个月复查一次。TLC和降脂药物治疗必须坚持下去，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。

      降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和CK。如果AST或ALT超过正常上限(ULN)的3倍[3×ULN]，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

5．血脂检验如何更好地适应临床需求？

      国内临床医生多将生化检验项目如肝功能、肾功能乃至血脂指标等放在同一张检验申请单上，检验科签发的报告也都习惯将这些项目放在同一张检验报告单上，而且不同单位有关血脂项目的参考范围也差别很大。既不方便临床医生根据患者具体情况(如不同危险因素等)并结合血脂分层切点进行诊治，又容易造成患者误解或误读。

      从检验的角度来讲，什么样的血脂检验申请单能方便患者进行检验前准备，以减少分析前变异对血脂测定的影响?临床可否根据不同患者情况，在不增加患者抽血管数的情况下，借鉴国外的经验，将患者的血脂检验项目单独使用专用申请单，并附患者应该如何准备抽血及告知其他一些影响检验因素诸事宜?

      从临床角度来讲，医生特别希望检验科单独签发血脂检验报告单，并能将上述分层切点放在报告单上，便于医生与患者解读。但从目前国内检验项目申请、检验流程设置、检验报告发放程序等实际情况来看，实施起来有些难度。如果不能用单独血脂报告单，至少应尽量结合《指南》提出的血脂分层切点对参考范围进行修订(如表3)。再则，可否将血脂分层切点放在报告单背面?甚至可否将血脂检验结果与其他危险因素一同列在一张检验报告单上，综合计算分析，发出一个冠心病危险度的报告单?这是广大检验人员需要思考并要积极与临床探讨的一个问题。

6．结语

      需要注意的是，血脂测定是检出血脂异常和治疗效果评价的重要手段。血脂测定结果准确，具有跨时空的可比性，是血脂异常防治工作的基本需要。特别应该加强检验与临床的沟通与配合，充分重视血脂测定标准化，使血脂测定质量满足《指南》附件1(临床血脂测定建议)所提要求。对血脂测定结果的解释，需考虑生物学因素的影响。血脂水平在分层标准、开始治疗标准或治疗目标值附近时，需根据多次血脂测定结果作出医学决定。此外，血脂水平是心血管病危险因素指标，不是心血管病诊断指标，应避免把危险因素当作诊断指标看待。还应认识到血脂异常只是心血管病危险因素的一部分，心血管病还有其他已知或未知的危险因素。